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社会保险稽核工作总结
****县社会保险稽核 工作总结今年，我县社会保险稽核工作紧紧围绕上级稽核主管部 门及本局的总体工作部署，坚持以《社会保险稽核办法》为 依据，以社会保险费的足额征缴和保证基金的安全运行为目 标，以实地稽核和书面稽核为手段，不断加强社会保险费征 缴和待遇支付的稽核监督力度，为我县社会保险各项业务健 康稳定发展提供了重要保障。现将我县稽核工作总结如下： 一、工作开展情况 (一)扎实开展社会保险实地稽核工作. 为了做实社会保险年审和社会保险费缴费基数核定工 作,从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报，少缴、漏 缴社会保险费的问题，上半年,我们按照以实际稽核促社会 保险年审和基数核定的工作思路,重点开展了实地稽核和书 面稽核。在实地稽核工作中，严格按照社会保险稽核工作程 序和稽核工作“六不准”要求，重点对参保单位的劳资统计 报表、财务会计报表和应付工资账册、职工人数和个人收入 进行了认真细致审查， 为社会保险年检工作和核定 度缴费基数打下了坚实的基础。
（二）社会保险年审和基数核定工作情况。****年 在社会保险年审和基数核定工作中，我们以书面稽核为 手段，以实地稽核数据为依据，对全市所有申报缴纳社会保 险费的单位逐一进行了年审和缴费基数核定。为确保年审和 缴费基数核定工作的真实、准确，我们对每个单位上报的资 料都与实际稽核的数据资料进行核对，对申报缴费基数与实 地稽核数据不符的，要求申报单位认真查找原因。确因职工 离职、退休、在外地参保、不符合参保条件等原因，造成职 工人数和年度工资与实地稽核数据不符的，要求提供解除劳 动关系证明、在外地参保证明、身份证等资料。通过这些措 施，有效的企业少报漏缴，保证了社会保险基金应收尽收。
截止到****月****日，共年审单位****户，受理申 ****户；核定养老保险缴费人数**** ****人；核定失业保险缴费人报缴费基数单位人；核定医疗保险缴费人数 数****人；核定工伤保险缴费人数****人；核定生育 ****人。查出****户企业为****名职 ****人少报基数****万元少保险缴费人数工进行书面稽核少报人数 缴养老保险费****万元；****户企业为****名职工 *****人少报基数****万元少进行书面稽核少报人数 缴医疗保险费****万元；****户企业为****名职工 ****人少报基数****万元少缴进行书面稽核少报人数 失业保险费****万元；(三)开展欺诈冒领社会保险待遇稽核工作 为了确保基本医疗保险基金运行安全,加强医疗保险协 议管理,纠正各种违法违纪行为。
今年初,我们对全县 家定点医疗机构和********家定点药店从医疗保险宣传、医疗保险管理、医疗服务管理、药品管理、信息管理等六个方面 进行了年度考核,通过深入的稽核检查,进一步规范了医疗 服务行为外对领取基本养老保险金，因病不能前来年审的****名退休人员进行了实地稽核并对不参加年检的暂停发养老金。
二、加强内部控制的管理与监督，加大稽核工作力度 我局在人员严重紧缺的情况下，结合实际地配备了稽 核监察人员，建立健全了相关的稽核监察工作制度。稽核监 察工作履行内部控制的管理监督职能，履行调查、检查、评 估、 报告和建议职能， 定期或不定期针对县域各企事业单位、 个体工商户、厂矿企业等按照内部控制程序进行实地稽核检 查。为了做实社会保险年审和社会保险费缴费基数核定工作, 从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报，少缴、漏缴社 会保险费的问题。今年，重点对参保单位的劳资统计报表、 财务会计报表和应付工资账册、职工人数和个人收入进行了 认真细致地审查，共稽核****家企业，****人。稽核科在 4 至 5 月份开展了对离退休人员的年审认证，对前来审 验的退休人员登记家庭住址、电话号码、核对照片。
根据稽核管理工作的需要，****年我们在稽核工作结束后，将稽核信息全部录入计算机管理，初步完成了稽核业 务数据库建设。数据库主要反映各参保单位缴费基数核定情 况、参保人员增减变动情况、实地稽核情况、实地稽核与申 报核定对比情况等，上年度缴费与本年度基数核定对比情况 等有关信息。目的是要做到连续、时时、准确反映稽查对象 的各项信息，实现稽查一户，清楚一户、跟踪一户的目标。
三、存在问题 \
医疗保险稽核总结材料
医疗保险稽核总结材料 3 我县医疗保险运行以，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医 保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参 保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医 保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总 结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基 本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账 户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保 人员无个人账户)。
2、 参保人数。
截止*年 3 月， 全县医疗保险参保单位达 286 家， 参保人数达 2073 人， 其中基本医疗统账结合 13039 人， 单建统筹 7714 人。
3、 收支情况。
截止*年 3 月， 医疗保险基金历年收入 444 万元， 其中基本医疗基金收入 3636 万元， 单建统筹基金历年收入 818 万元。
医疗保险基金历年支出 266 万元， 其中基本医疗基金支出 2474 万元， 单建统筹支出 182 万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是 严格申报基数制度。每年的 3 月份调整一次缴费基数，此缴费基数一 经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局 的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门 的年度工资总额年报表（复印）作为审核依据之一。二是严格审计缴 费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏 报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成 基金滴漏欠收。
为防止少报瞒报和漏报， 我们组织专人， 深入各单位， 严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效 果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费 200 元，建设银行增 加 300 元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催 缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医 保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》 ， 对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴 纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴 费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取 故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打 消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠 费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从 而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴 率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起， 医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托 我处代为收缴， 所以虽然交由地税征收， 但我处的工作量并没有减少。
对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通 知书》 ，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催 缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效 控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善”两个定 点”协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以 下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药 80、 中成药 0；二是门诊处方均值不得大于 0 元以上，单张处方不超过 80 元；三是大处方量应控制在 20 以内；四是大型检查阳性率要大于 6； 五是自费药品费
医保审核个人工作总结
医保审核个人工作总结 医保审核个人工作总结一 20xx 年，我院在医保中心的领导下，根据《xxx 铁路局医疗保险定 点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行 规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规 范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、 条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗 保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下： 一、建立医疗保险组织 有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门 的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。
制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就 医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白 自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理 细则定期考核。
设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政 策宣传单 2000 余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人 及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用 药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全 院专门的医保知识培训 2 次，有记录、有考试。
1 二、执行医疗保险政策情况 20xx 年 6-11 月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支 付铁路统筹基金 xxxx 万元，门诊刷卡费用 xxx 万元。药品总费用基 本控制在住院总费用的 40%左右，在合理检查，合理用药方面上基 本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年 8 月份医保中心领导 给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取 措施整改。
加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对 违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等 造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规 行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医 院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达 60%以上。
三、医疗服务管理工作 有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方 按照医保要求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一 日清单制。
对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使 用。
医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生 2 冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判， 以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政 策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的 认识，切实维护了参保人的利益。
医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目 录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培 训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应 症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了 解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保 联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行 规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治 疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务 科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算 清单三者统一，避免多收或漏收费用;严格掌握适应症用药及特殊治 疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品