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大型医院巡查工作汇报材料
大型医院巡查工作汇报材 料篇一：大型医院巡查自查报告 武穴市第一人民医院 2015 年“大型医院巡查”自查总结报告 根据黄冈市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的 通知》 （黄冈卫生计生函[2015]136 号）文件精神，我院迅速 按《黄冈市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作， 将具体自查情况总结如下： 一、指导思想明确，组织制度到位 医院深入贯彻落实党的十八大精神和 《中共国家卫生计生 委 党 组 贯 彻 落 实 < 建 立 健 全 惩 治 和 预 防 腐 败 体 系 2013-2017 工作规划>的实施办法》有关精神，坚持以科 学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改 革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为 中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善 医疗服务， 优化服务流程， 构建和谐医患关系作为主要内容， 努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务， 持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安 全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到 人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做 到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季 度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规 章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探 索。
二、工作重点突出，内容涵盖全面 （一）始终坚持反腐倡廉建设 1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以劳威 文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副 组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完 善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划， 细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳 入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一 部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生 纠风工作 责任制、 《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立健全 惩治和预防腐败体系 2013-2017 工作规划>的实施办法》 、 中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、 钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则， 形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的 对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动； 完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉 洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。
2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议 事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落 实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执 行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制， 无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规 现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员 会的职责职能。
3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律 法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、 采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监 管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院 内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防 范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议 制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管 理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医 风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价 意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。
5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实 了院务公开工作机制。
6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制 订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的 外地职工负责安排住宿， 条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人 物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导 班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。
（二）切实贯彻落实了“九不准” 将医疗卫生行风建设“九不准”、 医疗机构从业人员行为规 范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院 组织督查专班不 Www.CSpeNgbO.com 蓬勃范文网:大型医 院巡查工作汇报材料)定期地下科室督查学习成效， 积极查处 违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有 违反“九不准”情况。
（三）建立了医院管理科学长效机制 1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群 众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了 门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道 24 小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质 护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理 办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、 合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多 种形式的公益社会活动。
2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医 院签订了对口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺 中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家 基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教 学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技 术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担 并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，2013 年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边 一年并出色完成了任务。
3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工 作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度， 完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院 50 个临床路 径病种，入径率达标；推行了日间手术。
4、 出色完成了传染病等疾病的救治工作。
建立了健全的传 染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传 染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出 色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严 格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规 范。 5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健 全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院 内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对 住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计 划， 2014 年申报了三项省级科研课题， 并积极实施研究工作。
6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展 目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新 院， 2016 年实现整体搬迁， 届时医院设置、 功能将更趋完善。
7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接 受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队 意识和协作精神。
8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和 岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并 切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核 全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人 实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制 度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求 二本以上、护士要求全日制大专以上） ，聘用和岗位管理负 责相关规范。
9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综 合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服 务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积 极性； 贯彻执行了社会保障制度， 切实保护了员工合法权益。
10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规 范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理 委员，完善了民主管 理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设 置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了 院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人 即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。
11、 积极开展临床重点专科建设， 提高了医院核心竞争力； 医院建设与发展有亮点和新举措。
把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市 及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共 事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义 诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医 院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及 单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼 科、妇科及儿科推行 5 种疾病的临床路径，大大减轻了患者 的经济负担， 保障了医疗安全。
医院根据国家相关法律法规， 承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了 传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其 近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进 修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科 建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干 部队伍的建设，同时医院 篇二： 《大型医院巡查工作》质控科自查工作汇报 《大型医院巡查工作》质控科自查工作汇报 通过认真学习《大型医院巡查工作方案》 ，逐条疏理、对 照学习方案，总结质控科工作，查找漏洞及不足。
质控科工作相关条款：医院管理部分第 14 条中第 3、4、 款；第 25 条中的 3、4、5 款；第 28 条中的 2、3、款；第 32 条中的第 2 款；第 35 条中第 3 款。总结如下： 我院建立了完整的院、 科两级质量管理体系， 院长为医院 医疗质量第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工 作；以医疗核心制度为重点，制定了我院医疗质量管理持续 改进方案并逐步组织实施落实，并定期进行全员医疗质量教 育及培训；建立了临床“危急值”报告制度，定期检查制度落 实情况进行总结分析，并进行评估；规范诊疗服务行为，每 月组织专家进行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收 费”的三合理检查（实际上为四合理检查） ，上半年抽查病历 680 份，其中不符合“三合理”要求病历 64 份，对有明显缺陷 的 13 份病历进行处罚，对 51 份较轻微缺陷的病历下发“整 改通知”，督促其整改。认真执行《抗菌药物临床应用指导 原则》 ，每月联合药剂科对一类切口抗生素应用及普通病例 抗生素应用进行检查、总结、分析、及时反馈，使我院抗生 素合理使用水平有明显提高。
目前存在问题： 1、医疗质量管理和持续改进方案，对科学管理“工具”掌 握不够熟练，不能灵活运用，需要加强学习，不断提高并组 织培训。
2、对信息化医疗质控模式尚未建立，未能形成常态、长 效可持续的信息化质控工作机制，未能实现“医院数据与医 疗质量监测系统（HQMS）”自动对接。
3、“危急值”报告制度落实，目前“检验危急值”落实较好， “CT、X 线、B 超、心电图危急值”形成了制度，临床检查中 未发现报告病例，特别是“病理危急值”尚未建立。
整改措施：1.加强学习，组织培训，提高认识，多学多用， 才能熟练掌握； 2.组织相关人员学习“危急值”报告制度及流程，加强对危 急值报告 过程的监督检查及分析总结； 3.与信息科协商开通我院信息化医疗质控平台，熟悉信息 化质控工作 机制，提高工作效率。
质量管理科 2015 年 8 月 3 日 篇三：巡查情况汇报(医院) 郏县人民医院巡查工作情况汇报 县卫计委: 我院自接到 《平顶山市卫生和计划生育委员会关于印发平 顶山市二级以上医院巡查工作方案 （2015－2017 年） 的通知》 （平卫医【2015】4 号）后，我院领导高度重视，于 5 月 22 日下午 4 点 30 分专门召开了由相关职能科室列席参加的党 政联席会，一是对照文件精神和要求认真进行学习；二是医 院成立了以院长为组长、各分管领导为副组长、相关职能科 室负责人为成员的医院巡查工作领导小组，领导小组下设办 公室，具体负责各项巡查工作的开展及资料汇报、整理、上 报等工作。并按照巡查自查表内容，对各项工作明确责任领 导、 责任人， 明确职责； 三是对照二级医院巡查医院自查表， 由分管领导牵头，职能科室具体操作进行自查，并对自查中 存在问题的原因进行认真分析，积极整改。现将自查整改工 作情况汇报如下： 一、反腐倡廉建设 （一）反腐倡廉建设总体情况 为加强党风、政风的建设，保持党内队伍的纯洁， 2015 年， 根据中央八项规定及中纪委、 省市县纪委重要会议精神， 按照县委关于党风廉政建设工作的总体部署和县纪委的要 求，医院认真落实纪委党风廉政建设工作会议的精神。深入 -1- 贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实（建立健全 惩治和预防腐败体系 2013—2017 年工作规划）的实施办法》 的工作计划，坚持“教育在先、预防为主”的方针，加强党员 干部党性党风和廉洁从政教育，加大从源头上预防和治理腐 败的工作力度，加强监督检查，强化责任追究，严格按照县 纪委关于加强党风廉政建设教育的要求，结合对中纪委及省 市县党风廉政建设工作会议精神的贯彻落实，切实加强思想 政治建设。一是细化工作目标和制定措施，建立惩防建设领 导小组，划分党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任 制，按照“谁主管、谁负责”的工作要求，确保领导班子和主 要负责人确实履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研 究， 重要环节亲自督办。
二是设立纪检监察室， 针对医院权、 钱、人、项目等重点环节，制定规章制度，形成完整的制度 体系，确保履行纪检监察室职责。三是开展了以全县党风廉 政建设工作会议和县纪委全会精神学习贯彻为主要内容的 党风廉政教育。采取党员集中学习、党课辅导、专题讲座等 多种方式，引导广大党员干部自觉加强政治理论学习，不断 增强党性观念和宗旨意识；四是认真学习领会《中国共产党 党员领导干部廉洁从政若干准则》及《八项规定》 。五是与 医院科室负责人签订《党风廉政》和《行风建设》目标责任 书。以贯彻落实《廉政准则》及《八项规定》为契机，进一 步加强党风廉政建设，继续深入开展党的群众路线教育- 2 - 实践活动，不断提高反腐倡廉和领导科学发展的水平。通 过学习，我院领导班子及党员干部树立了正确的世界观、人 生观、价值观、权力观和利益观，政治理论水平不断提高， 党性修养不断增强，拒腐防变能力不断筑实。
（二）健全完善决策机制 在抓好党风廉政学习的同时， 积极建立健全医院及党总支 各项议事规则和制度。一是建立健全“三重一大”事项集体讨 论决定制度，做到医院人事、财务会议纪要公示。二是建立 健全决策权、执行权、监督权相关制度，开展了领导干部廉 政勤政活动， 领导干部公开承诺， 自觉接受群众监督， 人事、 采购由集体讨论研究完成；三是坚持和完善党内民主生活会 制度，认真贯彻执行党的民主集中制原则，坚决制止和克服 在重大问题、重大事项上个人说了算、搞“一言堂”的情况和 议而不决、决而不行、内耗严重等软弱涣散现象；四是拓宽 监督渠道。在加强党内监督、行政监督、法律监督的同时， 充分发挥民主党派、社会团体、人民群众和新闻舆论监督， 形成监督合力。
（三）治理商业贿赂情况 1、医院根据调查摸底掌握的情况，结合卫生系统治理商 业贿赂工作重点，医院领导对与药商、器械商联系较多的重 点科室重点防治，医院领导要求重点科室工作人员要正确处 理与药品器械商的关系，按国家法律法规、院纪院规办事， -3坚决抵制收受礼金、礼品、宴请等。为了加强管理，明确 责任，医院负责人与相关重点科室工作人员签订了责任书。
为了避免商业贿赂现象在我院发生，明确规定医院领导及相 关科室负责人及临床科室的医务人员不能与药商及生产厂 家直接接触，更不能进行私下交易。医院各种药品、器械、 试剂及一次性耗材的采购应在药事管理小组统一领导下进 行。大型医疗设备的采购以及规定额度的基建项目严格参加 统一招标。医院还重点检查了财务科、药剂科等涉及收入支 出的部门，有无违反国家财经法规和其他有关规定、侵占、 截留、隐匿各种应交收入或以虚列支出、资金返还等方式转 移资金、私存私放、不将资金纳入医院预算统一管理、不将 收支列入医院会计账内统一核算的行为。检查结果显示，各 科室均严格按照医院财务管理制度，科室收支公开透明，所 有科室未发现私设小金库的违规行为。
2、加强对处方权监管，抗菌药物严格实行分级管理，相 应级别的医师只能开具对应级别的抗菌药物，医师要经过培 训并考核合格， 方可取得麻醉药品、 第一类精神药品处方权。
严格落实药品用量动态监测和超常预警制度，对药品用量异 常增长原因及时进行分析，对存在滥用的药品及时采取干预 措施。每月进行处方点评，不当处方进行院内公示。
3、严格落实医药购销廉洁协议制度，我院与供货的医药 企业都签订了医药购销廉洁协议，明确约定法律责任，一- 4 旦违反协议，严格按照合同约定和有关规定处理，同时认 真落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
（四）抓教育，医德医风显成效 医德医风建设是全面提高医疗质量的有效途径。
良好的医 德是提高医疗质量的保证。一是全面开展全心全意为人民健 康服务”的医德教育。二是全面开展开拓进取，精益求精， 慎言守密， 文明行医”的医德规范教育。
三是全面开展“义务、 良心、荣誉、幸福”的医德范畴教育，从而增强医务人员的 医德义务感，培养良好的医德良心，树立为人民服务的荣誉 感和幸福感。四是建立《医师定期考核管理实施细则》,完善 了全院职工医德医风建设考核档案，把医德医风作为医务人 员考核、评优、评先的重要内容。五是大力开展榜样的示范 教育活动。弘扬白求恩精神，学习谢守桢、刘现义等先进人 物的事迹。六是开展警示教育，剖析医疗纠纷事例，使广大 医务工作者自觉树立责任意识、道德意识和法律意识，尽心 尽力地做好岗位工作。
建立健全医德医风监督机制， 充分发挥舆论监督作用。
一 要自觉搞好医疗卫生行业内部的自我监督。成立医德医风领 导组，定期对医院的医德医风情况进行明察暗访，发现问题 及时纠正。二要搞好外部监督，包括行政管理部门的监督， 新闻舆论监督，人民群众监督等。认真抓好卫生行业的行风 评议活动，开展病人及家属参加的医德医风调查座谈会，聘 -5-
2016年医院管理人员个人总结范文
2016 年医院管理人员个人总结范文 xx 年管理科物业办在院领导及主管部领导的大力支持下， 我们坚持“一切从医院利益出发，一切以临床、病人为中心”的 原则，做了以下工作 1、物业监督管理 坚持完善工作职责，完善监督机制，代表甲方认真履行监督 义务，严格按合同约定考核奖罚，实行日常检查区域设卫生监督 员专人负责，责任到人，每日深入病区巡查、记录与反馈，中旬 班长带领检查，月末由科主任带领班组长、卫生监督员及物业公 司负责人共同深入病区现场检查考核，并与护理部、住院病人考 核打分相结合的三级监督管理办法，加强一线巡查及考核力度， 随时监督检查，不定期地抽查，发现问题及时督促整改，做到了 有人查、有人管，有书面反馈，月末根据考核得分依据合同进行 奖罚和付款，对乙方起到了很好的监督作用，整个医疗区域及公 共区域卫生合格，在各种检查中受到好评，未给医院造成扣分， 完成了医院交给的监督管理任务。
2、医疗垃圾管理 医院医疗垃圾的收集、 转运和暂存地的管理也是我科较重要 的一项工作，是配合医院感染管理较重要的一环。我科在医疗垃 圾的管理中严格按医院及上级要求执行，配备专人管理，重新制 定和完善了医疗垃圾暂存地管理制度及工作职责。
要求和强调物 业公司员工严格按要求负责收集、打包、贴签、登记、转运，要 求暂存地管理人员认真登记交运，及时对暂存地进行清洗消毒， 做好本职工作。我科对此进行经常性的监督和抽查，力争在各级 检查中在软件方面合格达标，不给医院造成扣分。由于我院医疗 垃圾暂存地年久失修，设施破旧落后，在历次检查中硬件不符合 暂存要求，12 月我科配合院基建科、感染管理科已完成对医疗 垃圾暂存地进行新建工作的选址和计划上报等工作。
3、完成厕所除味工程 由于医院人员过多、人员较集中的公共场合的属性，以及门 诊楼、内科楼厕所设施陈旧落后、外科裙楼厕所无透气排风设施 等问题， 厕所脏、 异味重， 一直是医院的老大难问题。
今年五月， 我科经过考察了解一些宾馆、饭店卫生间的除味设施，在医院及 主管领导的支持下， 我们对整个医疗区域的公共卫生间投入了少 量资金，配装了电子除味剂盒，加之要求保洁员工勤冲洗、勤打 扫， 个别公厕配备专人专守管理， 我科勤检查， 加强管理和监督， 在实施了以上措施后，公厕管理得到了明显改观，异味得到了较 好地控制。
4、完成突发、应急工作 在今年五月玉树抗震救灾及八月舟曲抢险救灾特殊战斗中， 作为不可或缺的后勤保障， 我科全体员工包括聘用员工及物业公 司员工，积极配合医院行动，随叫随到，积极准备电梯、搬运及 保洁应急预案， 医院及伤病员的需要就是我们的指令， 积极协调， 克服各种困难保证完成了任务。
我们的合同工人及物业公司员工， 不分节假日及休息时间，随时做好电梯拉运、伤病员搬运及病房 的保洁消毒、垃圾运送及送氧气工作，很好地配合医院及临床完 成救灾及伤病员救治工作。
5、控烟工作 认真完成院“控烟办”交给的控烟督导任务，发放控烟宣传 材料 1 万余份，完成督导控烟记录 8 本，填写表格 80 余份。在 上级文明办的无烟医院评比检查中受到表扬和好评。
6、其它工作 (1)、完成了新一年三个物业合同书的起草修定工作。在原 有基础上完善各种管理办法、考核办法、调查问卷及卫生管理标 准等文件 10 余份。
(2)、全科职工积极配合“五一’ 、 “合唱节” 、 “国庆节”等 大型活动，加班加点圆满完成了院容、院貌装饰、搭建、搬运等 各项工作。
(3)于 4 月、10 月两次对内科楼、外科楼、营养楼进行全面 统一灭蟑螂工作。
(4)认
免疫科大型医院巡查自查工作总结
免疫科大型医院巡查自查工作总结为了配合我院大型医院巡查活动，根据《大型医院巡查医 院自查工作方案》，科室高度重视，结合我科实际情况开展自 查行动，具体工作总结如下： 一、 加强业务培训，夯实基础质量： 我科室采取课内讲课和自学相结合的方式，学习医学基础 知识，如：人体解剖学、生理学、病理学、药理学、医学微生 物和免疫学等，夯实基础；学习《三基手册》，提高专业业务 能力；安排课内讲课培训常用项目，掌握常见结果不符情况解 决办法。加强科内轮转，实行考核制度，做到科室人员人人合 格，人人过关。
二、 加强室间质评和室内质控，提高报告质量： 通过自查，找到薄弱环节，做好室内质控及与市内医院之 间的比对工作，提高检验报告质量，同时，我们进一步完善了 SOP 文件，及时更新了设备手册，重新修订程序文件、操作规 程、规章制度及记录表格，检查各种记录表格填写是否完整， 确保资料的及时性、准确性和完整性。
三、 加强了临床沟通制度： 人人下临床，对自己所做项目认真听取临床医生的意见， 做到以临床为中心，提高服务质量，服务于临床。加强急诊绿 色通道管理，优化服务系统与流程。 人员培训及考核管理程序1 目的 有计划对本科各级人员进行定期培训和考核，使之技术水平和 业务能力不断提高。
2 范围 适用于与本科质量活动有关的专业人员培训和考核管理。
3 职责 3.1 科主任主持本科人员的配备与考核，批准《人员培训年度计 划》，安排有关人员的内外部培训。
3.2 科教主管负责《人员培训年度计划》的编制，并组织实施。
3.3 文管员负责建立和保管人员培训记录和人员档案。
4 工作程序 4.1 科主任负责人员配备及资格确认 4.1.1 根据有关规定和检验工作的需要，确定免疫科的各岗位设置 和任职条件； 4.1.2 查看有关学历与资格证书、对实际工作能力进行考核后进行 岗位聘用，年度工作考核确认员工的任职资格； 4.1.3 根据任职资格情况，确定各岗位人员； 4.1.4 新上岗人员，根据岗位任职条件对其进行岗位资格确认； 4.1.5 当岗位或岗位任职条件发生变化，须再培训后，重新进行考 核确认。 4.2 人员培训 4.2.1 培训计划 (1) 根据各岗位任职条件的要求，拟定各层次工作人员的继续教育 计划。
(2) 科教主管编制《人员培训年度计划》，交科主任批准后实施。
(3) 未列入年度计划的，科教主管提出临时培训申请，填写《培训 申请表》，经科主任批准后实施。
4.2.2 培训方式 (1) 安排外出专业学习、学术交流会和国内外进修培训。
(2) 院内举办专项讲座或培训或学术报告会。
(3) 科内举办的业务学习活动。
(4) 个人业余学历学习活动。
4.2.3 培训内容 根据所在岗位，安排相应的专业知识培训。还须包括下列培训 内容：实验室认可、标准化知识、卫生行业法律法规、实验室安全 知识。
实习、进修、新上岗人员的培训内容还包括实验室生物安全防 护、内务管理规定、医疗废物处理规定等。
4.3 人员资格和考核 4.3.1 检验人员必须具备规定的相关学历和取得相应的专业技术任 职资格。
4.3.2 人员上岗前,科主任组织对聘用人员进行“三基”培训和考试， 考试合格后准予上岗。
4.3.3 贵重、精密仪器设备操作资格考核 凡使用贵重精密仪器设备，由供应商指定的专业技术工程师进 行 使用培训，或其它方式的培训，经科主任或组长组织相关人员 考核合格后，方可被授权使用该仪器。
4.4 培训记录与个人技术档案 4.4.1 员工的培训记录由技术负责人对培训的有效性评价后归档。
4.4.2 文管员负责培训记录和个人技术档案的管理，负责管理《培 训记录表》、《员工培训履历表》与《人员档案卡》。
4.4.3 培训记录表内容包括 (1) 培训时间、地点、主题等； (2) 参加培训人员个人签字； (3) 培训内容摘要； (4) 效果评价； (5) 培训后科主任对能力提高的确认。
4.4.4 《员工培训履历表》是每位员工所接受过培训的历史记录， 内容包括： (1) 培训日期； (2) 培训目的； (3) 培训内容； (4) 培训结果。
4.4.5 《人员档案卡》内容包括： (1) 学历证明、证书和执照。
(2) 专业技术资格证书。
(3) 主要工作经历。
(4) 继续教育及成绩记录 (5) 主要专业技术业绩、成果、发表论文或专著等。 (6) 重大质量事故的记录。
(7) 科主任对其能力、资格的确认记录及相关授权记录。
(8) 工作人员健康状况记录，包括接触职业危害的记录和免疫接种 的情况。
4.5 培训效果的评审 每次培训的效果由培训组织方或科主任给予评价；新技术应用， 新项目开展，对项目承担人的工作能力由科主任组织质量和技术负 责人进行评价。检验程序的质量保证 1 概述 采取有效措施，对检验的过程进行质量监控，以提高检验工作 能力，确保检验结果的有效性和准确性。
2 职责 2.1 质量负责人组织完成上级下达的样品考核任务；负责审批质量 控制活动计划；组织对上述活动的可行性和有效性评审。
2.2 质控组负责制定年度质量控制计划；组织质量控制活动的实施； 负责对质控数据进行统计分析。
2.3 质量监控员完成上级下达的样品考核任务和比对、能力验证试 验，督促实施内部质量控制要求；审核比对和能力验证试验的结果。
2.4 检验人员完成室内质控活动中应承担的检验工作； 3 要求 3.1 可能时须确定检验结果的不确定度。
3.2 选用的监控技术方法： a. 参加实验室间比对或能力验证计划，实验室比对计划应符合 GB/T15483 的要求； b. 使用相应的参考物质，有证书说明其材料的特性； c. 用相同或不同的方法对样品进行反复检验，如人员、方法、设备 和检验地点的比对检验； d. 对保留样品再次检验； e. 使用行业规定的、性能确定且普遍接受的协议标准或方法； f. 供应商或制造商须提供的有关试剂、程序或检验系统的溯源性文 件。
3.3 质量监控计划的制定、实施和评审 年度计划中包括质量监控计划，由质控组组织实施，实施情况 应记录并整理分析报告。质量负责人负责监控所采用质量监控方法 和监控结果，进行有效性评价，结果融入管理评审报告，以利不断 改进提高。
3.4 所有记录由质控组整理交由文管员保管。