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学生安全责任书范本甲方： 董王庄乡中 乙方： 监护人和学生
为了确保学生人身安全，明确责任界限，根据教育部和公安部颁布的《学生伤害事故处理办法》有关规定，结合我校实际，特制定本安全责任书：
一、甲方在学生安全方面的职责：
学校建立日常安全管理制度，做好安全值班、安全保卫和饮食卫生安全工作，定时检查校舍、围墙等，排除隐患，保证学生安全。发现学生行为具有危险性，应及时告诫、管理和制止。
二、监护人及学生在学生安全方面的职责：
监护人教育学生遵纪守法，远离危险，珍爱生命。学生因故不能返校应向班主任请假。监护人向学校提供快捷准确的联系方式（如电话等）。
三、《学生伤害事故处理办法》中规定的其他责任
第十条 学生或者未成年学生监护人由于过错，有下列情形，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：
1、学生违反法律的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律。
2、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正但学生不听劝阻、拒不改正的。
3、学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
4、学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
第十二条 因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校无法律责任：
1、地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；
2、来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；
3、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的；
4、 学生自杀、自伤的；
第十三条 下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校不承担事故责任：
１、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
２、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
３、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的；
甲方（学校）：董王庄乡中（公章） 班主任（签字）：
乙方：学生（签字）： 监护人（签字、印章）：
２００9年9月1日